Por que abrir um retalho para tratar a peri-implantite?

Tanto o tratamento cirúrgico quanto o não cirúrgico das alterações peri-implantares consistem em tomar medidas de combate à infecção. A dificuldade de obtenção de um acesso adequado à superfície contaminada dos implantes para promover a sua descontaminação e possibilitar algum tipo de reparo acaba por eleger o tratamento cirúrgico como a principal técnica contra as infecções peri-implantares.

Assim como no tratamento das doenças periodontais, em que utilizamos as curetas manuais ou os instrumentos sônicos e ultrassônicos para a remoção do cemento contaminado e do biofilme, também no tratamento das doenças peri-implantares existe a necessidade da remoção mecânica dos tecidos contaminados impregnados na superfície dos implantes. O grande problema é que, mesmo com o retalho aberto, muitas vezes não é possível remover totalmente os detritos impregnados no implante acometido por peri-implantite.

Desta forma, vários métodos de descontaminação química e mecânica das superfícies dos implantes vêm sendo utilizados para debelar o processo de reabsorção óssea, ocasionado pela peri-implantite. Um destes métodos mais conhecidos é a implantoplastia, que consiste no alisamento das espiras do implante que sofreram perda óssea e foram contaminadas pelos microrganismos da placa. A técnica operatória da implantoplastia resume-se à exposição da superfície do implante (através da abertura de um retalho total), seguida do uso de brocas, para alisar a superfície de titânio. As brocas mais utilizadas para essa finalidade são as pontas diamantadas em alta rotação. Entretanto, há carência de estudos conclusivos sobre esse assunto. As Figuras 1 a 3 ilustram um caso de implantoplastia.

Figura 1 – Sondagem peri-implantar e radiografia periapical de implante tipo cone-morse na região do elemento 24. Observar a profundidade à sondagem patológica com cerca de 7 mm e a perda óssea peri-implantar vista na radiografia periapical do elemento 24.

Figura 2 – Implantoplastia realizada no implante 24. Observar a remoção completa das espiras do implante que estavam contaminadas e a sutura final com retalho deslocado coronalmente.

Figura 3 – Radiografia periapical e imagem clínica da região do implante 24 após um ano da realização do tratamento cirúrgico da peri-implantite com implantoplastia. Observar na radiografia o aspecto da parte coronária do implante, onde foram removidas as espiras, com a estabilização da perda óssea peri-implantar. Observar também o aspecto clínico de saúde dos tecidos moles, porém com uma recessão gengival importante.

Sabemos que, independentemente da técnica cirúrgica escolhida para o acesso ao implante contaminado, recessões teciduais residuais são inevitáveis após o tratamento cirúrgico da peri-implantite. Assim como acontece no tratamento cirúrgico da periodontite, após o acesso cirúrgico às áreas contaminadas, os tecidos moles tendem a migrar apicalmente, causando recessões que podem comprometer a estética.

Enxertos de tecidos moles vêm sendo utilizados para minimizar estes efeitos desagradáveis sob o ponto de vista estético. Biotipos finos com ausência de tecido ceratinizado são modificados com enxertos de tecido conjuntivo ou até mesmo gengival livre para aumentar o volume tecidual mole peri-implantar. Embora este aumento não seja estritamente necessário para se debelar o processo de infecção peri-implantar, estas transformações de biotipo fino para espesso parecem facilitar a higiene por parte dos pacientes, além de diminuir o acúmulo de biofilme na área.

Abrir um retalho para acessar implantes com peri-implantite é uma decisão de consenso entre pesquisadores e clínicos ao redor do mundo. A dificuldade técnica que envolve o acesso às espiras contaminadas de um implante justifica plenamente o acesso cirúrgico destas áreas. Contudo, este acesso cirúrgico não elimina a possibilidade de sequelas, como as recessões teciduais. Assim, o acesso cirúrgico para o tratamento da peri-implantite pode curar a progressão da doença, mas ter um efeito estético desagradável, principalmente para os pacientes.

“Assaltaram-me no dia da minha calamidade, mas o Senhor me serviu de amparo. Trouxe-me para um lugar espaçoso; livrou-me, porque ele se agradou de mim.” (2 Samuel 22:19,20)

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Autor

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Marco Bianchini
Professor associado IV do departamento de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); autor dos livros “O Passo a Passo Cirúrgico na Implantodontia” e “Diagnóstico e Tratamento das Alterações Peri-Implantares”.