Terapia cirúrgica no tratamento da peri-implantite

Acaba de ser publicada, no Periodontology 2000, uma interessante revisão sobre o tratamento cirúrgico da peri-implantite1. Este paper, que tem como uma das autoras a nossa aluna Maria Elisa Galarraga, do doutorado em Implantodontia da UFSC, é muito bem-vindo, pois dá um norte para aqueles que têm que enfrentar a peri-implantite frente a frente, no dia a dia do consultório. Embora ainda permaneçam muitas dúvidas sobre as diversas formas de realizar a terapia cirúrgica da peri-implantite, esta revisão indica que a combinação de técnicas ainda parece ser o melhor caminho para se estabilizar a perda óssea ao redor de implantes.

A abordagem cirúrgica combinada foi sugerida como ideal, devido ao fato de que a maioria (79%) dos locais de peri-implantite, que ocorre naturalmente (sem o estímulo de iatrogenias), apresenta uma configuração combinada de defeito supraósseo e intraósseo (verticais e horizontais). Essa combinação de defeitos ósseos dificulta a escolha de uma terapia isolada que resolva os casos. Desta forma, a abordagem cirúrgica vai desde a descontaminação mecânica e química, com a realização de uma implantoplastia nos defeitos supraósseos ou nos implantes que já estão expostos ao meio bucal, até o uso de enxertos ósseos, que tem como objetivo o aumento do volume ósseo perdido nos defeitos intraósseos.

Na maioria dos casos em que se utiliza um tratamento sem enxertos, fazendo apenas a descontaminação química e mecânica dos implantes, os resultados apresentaram uma melhora da saúde do tecido peri-implantar com níveis ósseos marginais estáveis. Contudo, estes resultados funcionais positivos são geralmente acompanhados por uma recessão tecidual importante, com efeitos estéticos indesejáveis. Cabe ao profissional, juntamente com o paciente, avaliar o quanto os efeitos estéticos indesejáveis impactam em seu convívio social.

Os tratamentos que envolvem aumentos ósseos, por sua vez, estão indicados para casos de peri-implantite mais avançados, quando temos a presença de defeitos ósseos combinados (horizontais e verticais). A combinação de enxertos e cirurgias ressectivas pode ser viável nessas situações. Entretanto, os resultados destas terapias são influenciados pela localização do implante, morfologia dos defeitos ósseos peri-implantares propriamente ditos e características da superfície do implante. As Figuras 1 a 5 ilustram um caso de uma terapia cirúrgica da peri-implantite em que não foi utilizado aumento ósseo de nenhum tipo.

A escolha da técnica cirúrgica para o manejo adequado da peri-implantite deve ser baseada na gravidade da doença e no potencial regenerativo do defeito. Quanto mais extensa for a lesão, mais difícil será a manutenção do implante em boca. Além disso, qualquer que seja a técnica escolhida, ela deve sempre acompanhar as expectativas do paciente em relação aos resultados que serão obtidos, pois de nada adianta “salvarmos” um implante se o resultado final estético e funcional não agradar ao paciente, ou se o “salvamento do implante” durar apenas poucos meses e o implante for perdido da mesma forma.

O desejo maior de um implantodontista é que o osso volte a se aderir nas espiras de um implante que perdeu osso. Entretanto, a literatura nos mostra que, atualmente, são poucas as evidências que suportam a superioridade das técnicas cirúrgicas que utilizam aumentos ósseos para o tratamento da peri-implantite sobre os métodos que não utilizam estes aumentos de volume ósseo. As evidências histológicas humanas para reosseointegração são escassas, mostrando que ainda é muito difícil fazer um osso de enxerto voltar a se integrar totalmente em um implante afetado pela peri-implantite.

De maneira geral, o clínico pode utilizar a terapia cirúrgica no tratamento da peri-implantite de diversas formas, escolhendo aquela que mais se adequa ao seu perfil de atendimento. Contudo, é preciso sempre exigir que os pacientes se submetam a programas regulares de manutenção pós-operatória. A literatura mostra que o sucesso do tratamento cirúrgico da peri-implantite foi obtido em mais da metade dos casos, após cinco a sete anos, em pacientes que se submeteram a algum tipo de terapia de suporte. Mesmo assim, ainda foram relatados casos de progressão da doença, que exigiram retratamento ou levaram à perda do implante.

Referência

Schwarz F, Jepsen S, Obreja K, Galarraga-Vinueza ME, Ramanauskaite A. Surgical therapy of peri-implantitis. Periodontol 2000 2022;88(1):145-81.

“Que diremos, então, à vista destas coisas? Se Deus é por nós, quem será contra nós? Aquele que não poupou o seu próprio Filho, mas por todos nós o entregou, será que não nos dará graciosamente com ele todas as coisas?” (Romanos 8:31,32)