Enxertos de tecido mole ao redor de implantes

Enxertos de tecido mole
Enxertos de tecido mole: Marco Bianchini apresenta caso com aumento de volume de mucosa ceratinizada na vestibular de um pilar exposto.

Atualmente, as evidências científicas são ambíguas e, de certa forma, inconclusivas em relação ao efeito a longo prazo da mucosa queratinizada na saúde dos tecidos peri-implantares1-4. Contudo, mesmo que não haja um consenso na literatura sobre a importância do volume da mucosa ceratinizada ao redor dos implantes, a maioria dos autores afirma que a presença de uma faixa adequada deste tecido com queratina pode ter vantagens em relação ao conforto do paciente e à facilidade de autolimpeza na remoção do biofilme bacteriano5-7.

A ambiguidade destes achados científicos reside no fato de que a literatura confirma que a presença de um adequado volume de tecido ceratinizado diminui o acúmulo de biofilme junto às reabilitaçãoes implantossuportadas, além de facilitar a autolimpeza e o controle de placa por parte do paciente2,5-7. Entretanto, as pesquisas não conseguem provar que a ausência deste tecido ceratinizado leva ao aparecimento precoce da mucosite e da periodontite em 100% dos casos, principalmente se levarmos em consideração o fato de que, se o paciente conseguir realizar a higiene corretamente, mesmo que haja pouca mucosa ceratinizada, as doenças peri-implantares podem não se instalar.

Na clínica diária, implantodontistas buscam uma conduta para evitar o aparecimento precoce de alterações peri-implantares. Como a placa bacteriana é o principal agente causador da mucosite peri-implantar, e uma mucosite não tratada, na maioria dos casos, acaba evoluindo para uma peri-implantite6-7, parece ser bastante razoável acreditar que uma faixa de mucosa ceratinizada adequada pode prevenir o aparecimento precoce da mucosite e, consequentemente, da peri-implantite.

Quem faz da Implantodontia seu dia a dia clínico enfrenta a ausência de um volume ideal de mucosa ceratinizada com frequência. São vários os casos em que temos um tecido mole deficiente ao redor dos nossos implantes. E o que mais nos deixa perplexos é que, em alguns casos, nada acontece, mas em outros a perda tecidual peri-implantar ocorre rapidamente. Desta forma, estamos sempre no dilema de aumentar ou não o volume de tecidos moles peri-implantares.

Esta semana enfrentei mais um caso destes, onde optamos por fazer um aumento de volume de mucosa ceratinizada na vestibular de um pilar que ficou exposto após poucos meses de prótese. A Figura 1 demonstra este caso.

Figura 1 – Enxerto gengival livre coletado da túber e posicionado na vestibular de um pilar protético com fenestração tecidual. Observar que a plataforma do implante está também exposta, caracterizando uma perda óssea. Caso clínico realizado pela Dra. Madalena Dias Pinheiro Egler.

O paciente em questão se apresentou em nossa clínica particular queixando-se de leve dor e sangramento localizado neste implante. Foi executada uma terapia não cirúrgica (raspagem e controle de biofilme), que debelou a fase aguda com o desaparecimento dos sintomas e a devolução do conforto ao paciente. Porém, a fina espessura de tecido mole na vestibular demonstrava um alto risco de recidiva da mucosite e peri-implantite, especialmente porque o paciente tinha dificuldades de realizar adequadamente a higiene oral nesta área. Estes fatores nos levaram à indicação do enxerto gengival livre.

Mesmo sabendo que não há evidências científicas suficientes para se provar que a ausência de mucosa ceratinizada seja um fator de risco, tanto para mucosite como para a peri-implantite1-2, existem também estudos demonstrando que a ausência ou uma largura reduzida de tecido ceratinizado podem afetar de forma negativa as medidas de higiene oral6-7, levando ao aparecimento precoce destes problemas peri-implantares. Isto ocorre, principalmente, em pacientes que tenham algum tipo de dificuldade para realizar a higiene oral de forma adequada, especialmente em áreas de difícil acesso.

Diante de tantos dilemas com relação ao volume e especificidade dos tecidos moles ao redor dos implantes, caberá ao clínico avaliar os casos individualmente. Devemos levar em consideração não apenas a presença da mucosa ceratinizada, mas também as características individuais de cada paciente com relação ao controle de biofilme, além de todos os outros fatores que regem uma reabilitação com implantes, para que ela alcance níveis satisfatórios de estética e função.

Referências

  1. Caton JG, Armitage G, Berglundh T, Chapple ILC, Jepsen S, Kornman KS et al. A new classification scheme for periodontal and peri‐implant diseases and conditions – introduction and key changes from the 1999 classification. J Clin Periodontol 2018;45(suppl.20):1-8.
  2. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, Avila-Ortiz G, Blanco J, Camargo PM. Peri‐implant diseases and conditions: consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri‐Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol 2018;45(suppl.20):286-91.
  3. Dalago HR, Schuldt Filho G, Rodrigues MA, Renvert S, Bianchini MA. Risk indicators for peri-implantitis. A cross-sectional study with 916 implants. Clin Oral Implants Res 2017;28(2):144-50.
  4. Ferreira CF, Buttendorf AR, de Souza JG, Dalago H, Guenther SF, Bianchini MA. Prevalence of peri-implant diseases: analyses of associated factors. Eur J Prosthodont Restor Dent 2015;23(4):199-206.
  5. Araujo MG, Lindhe J. Peri‐implant health. J Clin Periodontol 2018;89(suppl.1):249-56.
  6. Heitz‐Mayfield LJA, Salvi GE. Peri‐implant mucositis. J Clin Periodontol 2018;45(suppl.20):237-45.
  7. Schwarz F, Derks J, Monje A, Wang HL. Peri‐implantitis. J Clin Periodontol 2018;45(suppl.20):246-66.

“Aquele que habita no esconderijo do Altíssimo, à sombra do Onipotente descansará. Direi do Senhor: Ele é o meu Deus, o meu refúgio, a minha fortaleza e nele confiarei.”
(
Salmos 91:1,2)

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