Tratamento da peri-implantite: com ou sem enxertos?

Uma das grandes dúvidas dos clínicos quando estes estão realizando um tratamento cirúrgico de um implante com peri-implantite é se devem realizar ou não enxertos ósseos sobre as espiras dos implantes expostas e que sofreram perdas ósseas. Confesso que este ainda é um tema bastante controverso, que levanta mais dúvidas que certezas. Mesmo assim, vamos procurar nesta coluna de hoje delinear um caminho na tentativa de responder esta questão.

Recentemente, uma publicação muito interessante no Periodontolgy 2000 fez uma revisão sobre o tratamento cirúrgico da peri-implantite (Surgical Therapy of Periimplantitis – Schwarz F, Jepsen S, Obreja K, Galarraga-Vinueza ME, Ramanauskaite A. – Periodontology 2000. 2022;88:145–181). Neste artigo, os autores determinaram importantes caminhos que podemos seguir para tratar adequadamente uma peri-implantite. Resumidamente, vamos tentar expor aqui os principais achados desta revisão.

Inicialmente, vale a pena colocar o conceito mais aceito de peri-implantite nos dias atuais. Segundo esta revisão, a peri-implantite é uma condição patológica associada à placa,  que ocorre nos tecidos ao redor dos implantes dentários. É caracterizada por inflamação na mucosa peri-implantar e a subsequente perda progressiva de osso de suporte. Recentes dados sugerem que a peri-implantite ocorre nos primeiros anos de funcionamento do implante. Na ausência de tratamento, a doença progride em um padrão não linear e acelerado.

Generalizando, existem duas maneiras de tratar uma peri-implantite: a primeira é através de uma terapia ressectiva, que visa a abertura de um retalho de acesso para remoção do tecido de granulação, descontaminação da superfície do implante que sofreu perda óssea, execução de pequenos recontornos ósseos e fechamento do retalho. A segunda opção de tratamento seria a execução desta terapia ressectiva, associando-se a ela a execução de enxertos de tecidos duros e moles (enxertos ósseos e enxertos de tecido conjuntivo e/ou epitelial).

A terapia ressectiva sem enxertos ósseos ou de tecidos moles envolve a redução ou eliminação de bolsas peri-implantares patológicas e posicionamento apical do retalho mucoperiosteal, com ou sem recontorno ósseo. Esta técnica está indicada na presença de perda óssea horizontal (ou seja, bolsas e defeitos de tecidos moles peri-implantares supra-crestais). A opção pelos enxertos se dá porque na maioria dos casos, as modalidades de tratamento sem enxertos resultaram em melhor saúde do tecido peri-implantar e níveis ósseos marginais estáveis, mas foram seguidas por recessão significativa dos tecidos moles. Desta forma, os enxertos de tecidos duros e moles manteriam o espaço, evitando contrações teciduais indesejáveis.

Os dados clínicos disponíveis na literatura atual não favorecem nenhuma abordagem específica de descontaminação da superfície do implante, para melhorar os resultados do tratamento. Entretanto, a implantoplastia influenciou positivamente a resolução da infecção e estabilidade do osso marginal. No entanto, também resultou em aumento recessão dos tecidos moles. A figura 1 ilustra um tratamento ressectivo com implantoplastia.

A terapia combinada, descrita também como terapia aumentativa, pois promoveria um aumento dos tecidos duros e moles que foram perdidos pela doença, como o nome já diz, combina uma série de procedimentos terapêuticos. Esta técnica consiste na realização de uma implantoplastia supracrestalmente e para superfícies de implantes expostas vestibularmente, seguida de aumento dos componentes do defeito intraósseo. Em casos de peri-implantite mais avançados, com configuração de defeitos combinada, uma associação de medidas aumentativas e ressectivas pode ser viável. Assim, a terapia combinada pode englobar desde a uma cirurgia de acesso para descontaminação química e mecânica do implante, além de enxertos ósseos e de tecidos moles.

Há evidências clínicas limitadas para apoiar a superioridade da terapia aumentativa com enxertos sobre os tratamentos sem enxertos (por exemplo, cirurgia de retalho de acesso e abordagens ressectivas), devido ao baixo número de ensaios clínicos controlados randomizados. Assim sendo, o tratamento da peri-implantite ainda vai ser realizado de acordo com o bom senso dos clínicos, sempre levando-se em consideração as necessidades de cada paciente.

Como conclusão, e seguindo as palavras deste próprio artigo de revisão, a escolha da técnica cirúrgica para o manejo da peri-implantite deve ser baseada na gravidade da doença e no potencial regenerativo do defeito, além de acomodar as expectativas do paciente.