O desafio da reabilitação de maxilas atróficas

A reabilitação de maxilas atróficas representa um dos grandes desafios da prática clínica na Implantodontia. Muitos pacientes nos procuram com o objetivo de deixar de usar uma prótese total, pois esta modalidade de prótese não tem fixação, apenas retenção. E, ao longo dos anos – e com o avanço do processo de reabsorção óssea na maxila –, tende a perder retenção e causar desconforto nas atividades essenciais, como a alimentação e a fonética.

Contudo, ao recebermos em nosso consultório um paciente na condição de perda de retenção de uma prótese total, imediatamente já imaginamos que não será fácil reabilitá-lo com implantes, pois há uma grande possibilidade de não haver disponibilidade óssea para a instalação deles. Com isso, o primeiro passo a ser dado é a realização de uma tomografia cone-beam, onde teremos uma visão tridimensional da quantidade óssea presente.

A maxila apresenta um padrão de reabsorção mais vertical nos primeiros anos após a perda dos elementos dentários, sendo mais comum encontrarmos osso disponível em espessura, mas com pouca altura. Entretanto, o uso de próteses removíveis acelera o processo de reabsorção de forma tridimensional devido ao fato de a prótese recobrir toda a área basal disponível, causando pressão sobre o tecido ósseo tanto por oclusal, quanto por vestibular e lingual/palatina. Normalmente, pacientes usuários de próteses totais há muitos anos apresentam-se com grande perda de altura e espessura óssea.

No presente caso, uma paciente de 78 anos nos procurou para realizar implantes e uma prótese total fixa (do tipo protocolo Brånemark). Ao solicitar a tomografia, constatamos a necessidade de realizar uma cirurgia reconstrutiva (de enxertia óssea) prévia à cirurgia de implantes, pois não havia a mínima quantidade óssea necessária (foto 1). Optamos por uma cirurgia de levantamento de seio maxilar bilateral devido às maiores chances de ganho ósseo em comparação a uma reconstrução na região anterior (que estava demasiadamente reabsorvida). A paciente foi encaminhada para um cirurgião bucomaxilofacial para realizar a cirurgia em ambiente hospitalar, considerando-se a idade avançada e o grau de morbidade do procedimento cirúrgico.

Aguardado o tempo de osseointegração do enxerto (em torno de oito meses), solicitamos uma nova tomografia, em que foi observado ganho ósseo suficiente para a instalação de implantes, apesar de ainda ser uma condição limítrofe (fotos 2, 3 e 4). O planejamento cirúrgico foi a instalação de cinco implantes, sendo dois no lado direito e três no lado esquerdo, onde a extensão de ganho ósseo foi maior e possibilitava distribuir melhor os implantes.

Realizamos a cirurgia de instalação dos implantes (Maestro cone-morse, Implacil De Bortoli – São Paulo – Brasil) sob sedação endovenosa e monitoramento por médica anestesista em nosso consultório cirúrgico. A radiografia panorâmica pós-operatória mostra a distribuição dos implantes (foto 5). A prótese total da paciente foi aliviada internamente e reembasada com material macio (soft), para que pudesse ser utilizada durante o tempo de osseointegração dos implantes (seis meses).

A cirurgia de reabertura dos implantes foi realizada com instalação simultânea dos componentes protéticos e moldagem para dar início ao processo de confecção da prótese protocolo. Embora o enxerto realizado tenha se adaptado bem, tivemos dificuldades no posicionamento correto dos implantes do lado esquerdo. Assim, visando facilitar a higienização da área e reduzir as chances de um processo de peri-implantite, utilizamos um componente minicônico angulado e um componente microcônico reto nos implantes das regiões de 23 e 24, todos fabricados pela Implacil De Bortoli – São Paulo – Brasil). A radiografia panorâmica final e as fotos clínicas apresentam a finalização do caso com a reabilitação protética (Fotos 6, 7 e 8).

A variedade de componentes protéticos disponíveis pelo fabricante foi primordial nesse caso, uma vez que não conseguimos um posicionamento ideal dos implantes. Nem sempre o cirurgião consegue instalar os implantes em uma posição favorável nestes casos de maxilas atróficas. Isto pode ocorrer pelas limitações ósseas ou por erros que são inerentes a nós, seres humanos. Para estas situações, ter fabricantes que nos dão uma maior variedade de componentes protéticos é primordial para a manutenção da saúde peri-implantar.

A reabilitação oral de maxilas atróficas continua sendo um desafio na nossa clínica diária. Muitos são os caminhos para tratarmos estes pacientes. Entretanto, o uso de componentes protéticos alternativos, que possibilitem um bom eixo de saída dos parafusos protéticos e a manutenção de espaço entre eles, facilita a autolimpeza e a manutenção, tanto por parte do paciente como por nós, que irmos executar a terapia de suporte ao logo dos próximos anos.