Por que é tão difícil sondar nossos implantes?

A sondagem do sulco peri-implantar, com a sonda milimetrada, é o parâmetro clínico mais comumente utilizado para se documentar as mais variadas profundidades de sondagem que um sulco ao redor do implante pode apresentar.  Da mesma forma que ocorre em um dente natural, a sonda milimetrada é o instrumento mais adequado para se realizar esta tarefa. Contudo, parece haver um consenso entre os clínicos de que é muito mais difícil se sondar um implante do que um dente natural.

Antes de entender bem a sondagem peri-implantar, é necessário compreender a sondagem periodontal em dentes naturais. Somente com esse entendimento conseguiremos estabelecer critérios adequados para uma correta sondagem peri-implantar. Estes critérios de sondagem, associados às imagens radiográficas, favorecem o diagnóstico correto das infecções que acometem os tecidos que circundam os implantes (mucosite e peri-implantite).

Inicialmente, vale a pena relembrar que a profundidade de penetração de uma sonda periodontal no tecido gengival pode depender de alguns fatores, como ângulo de inserção do instrumento; da dimensão da sonda; da escala de medição da sonda; da força de sondagem aplicada; das condições de saúde dos tecidos e das barreiras físicas, tais como os contornos da coroa e a presença de cálculo obscurecendo a junção cemento-esmalte.

Estes mesmos fatores também influenciam na sondagem dos implantes, em especial nas coroas e próteses implantossuportadas. Muitas destas reabilitações protéticas sobre implantes possuem inclinações exageradas e sobrecontornos excessivos, que dificultam o posicionamento correto da sonda, a fim de realizar a adequada medida da profundidade do sulco peri-implantar. Vale lembrar que muitas destas próteses inadequadas, na verdade, foram ocasionadas pela colocação dos implantes em posições protéticas pouco favoráveis, configurando um erro do cirurgião, e não do protesista.

Outro problema frequente encontrado na sondagem dos implantes é a pressão de sondagem. Erros resultantes da variação na força de sondagem e a extensão do infiltrado inflamatório dos tecidos periodontais, quando a pressão de sondagem é exagerada, são mais difíceis de controlar. Por outro lado, a subestimação da profundidade da bolsa verdadeira ou nível de inserção também podem ocorrer quando a pressão de sondagem é muito leve.

Assim, se exagerarmos na força de sondagem, vamos levar a um sangramento por trauma (falso positivo), além de medirmos uma profundidade maior do que a verdadeira. Da mesma forma, se a nossa sondagem for muito leve, vamos identificar um sulco mais raso do que deveria ser, nos dando a impressão de ser saudável, não pela saúde dos tecidos, mas sim pela ausência de uma pressão adequada (falso negativo).

Para contornarmos estas dificuldades de sondagem peri-implantar, devemos entender que a penetração de sondagem é geralmente mais avançada nos implantes do que nos dentes. Ou seja, a sonda penetra mais facilmente no sulco peri-implantar do que no sulco periodontal. Isto ocorre porque as fibras que se unem aos pilares protéticos de um implante, ou mesmo na porção coronária do corpo do implante (na área de transição do osso para os tecidos moles), são fibras com um poder de inserção menor do que as fibras de Sharpey, presentes no ligamento periodontal, e que estão mais fortemente inseridas junto ao cemento radicular. Assim, a sonda penetra mais facilmente no sulco peri-implantar do que no sulco periodontal.

Esta maior facilidade de penetração da sonda milimetrada no sulco peri-implantar confirma uma tendência do clínico de realizar uma sondagem excessiva ao redor dos implantes, gerando sangramento traumático, que pode ser erroneamente interpretado como sinal clínico de inflamação. Desta forma, o primeiro cuidado que o clínico deve ter em uma sondagem peri-implantar é o de não exagerar na pressão de sondagem, pois a sonda penetra mais facilmente ao redor dos implantes.

Um outro aspecto interessante a ser observado em uma sondagem peri-implantar é a possibilidade de remoção das próteses sobre os implantes que serão sondados. Próteses parafusadas sobre implantes tem essa facilidade de remoção. Desta forma, quando não conseguimos sondar adequadamente um implante, devido a configuração da prótese, ela deve ser removida, caso seja parafusada. Isto geralmente ocorre em próteses protocolo que, devido a sua configuração e contornos, inviabiliza uma correta sondagem sem que a mesma seja removida. A figura 1, publicada acima, ilustra a sondagem de um implante após a remoção de sua coroa protética.

Seria uma grande leviandade da minha parte dizer, aqui, que eu sondo todos os meus implantes. Confesso que não faço isso corriqueiramente, embora muitos colegas façam. Entretanto, acredito que o exame visual da coloração, forma da gengiva e presença de biofilme em excesso, além das queixas do paciente, associados ao exame radiográfico, que denota uma perda óssea progressiva, irão fomentar o diagnóstico das alterações peri-implantares e determinar a real necessidade de se sondar um implante.

Com isso, quando identificamos qualquer tipo de anormalidade visual na mucosa peri-implantar (gengiva mais azulada e edemaciada) com a presença exagerada de biofilme, mesmo que não haja alterações ósseas na radiografia, devemos procurar sondar o implante. Para executarmos uma sondagem precisa,  a remoção da prótese, quando possível, é imprescindível,  para obtermos um correto acesso da sonda, a fim de tomarmos as medidas corretas de profundidade do sulco peri-implantar. Vale lembrar que o diagnóstico e tratamento preciso de uma mucosite pode evitar que evolua para uma peri-implantite.